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氏名(ローマ字)
保護者氏名
(20歳未満の方のみ必要)
性別
女性 男性
生年月日
住所 (郵便番号) (都道府県)
(市町村、番地)
(建物名など)
電話番号
携帯電話番号
FAX番号
電子メール
パスポート番号
パスポート申請中
パスポート有効期限
勤務先/学校名
TEL 電話して よい だめ
職種/学年
緊急連絡先
氏名 続柄
住所
電話番号
申込内容

都市

学校名
コース名
期間 開始日
コースタイプ
滞在タイプ ホームスティ(個室) ホームスティ(2人部屋) その他
食事 3食 2食 ナシ
滞在期間
ホームスティー
喫煙 はい いいえ 健康状態 治療中
他人の喫煙 よい 好まない アレルギー
子供 好む 好まない 趣味
ペット 好む 好まない 嫌いな食物
アルコール 好む 好まない
宗教 こだわる こだわらない
その他のリクエスト
語学力   
最終学歴   
航空券手配
海外旅行保険
ビザ代行
空港送迎   
その他のご希望があれば
詳しくご記入ください。
パスポートのコピー
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2.法律により開示が要求される場合
(2)
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(3)
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052-211-2988 osc1@mgn.jp
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